Por la presente autorizo la divulgación de información a Stanley and Associates, PLLC, para los registros médicos pertenecientes al cliente mencionado anteriormente. Este comunicado se aplica a cualquier información regida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos de 1996 ("HIPAA").

La información será utilizada o divulgada con el propósito de manejar las funciones del bufete de abogados en la investigación y posible litigio de reclamos en los que esté involucrado el cliente mencionado anteriormente. Esta autorización se inicia a mi solicitud y la información médica se divulgará a mi solicitud. La información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación o compartida por las personas u organizaciones que reciben la información y ya no está protegida.

STANLEY AND ASSOCIATES pueden recibir la información y por la presente se me designa como mis apoderados / representantes con el propósito limitado de obtener y usar toda la información que las personas u organizaciones liberadoras puedan tener en relación con el tratamiento o los servicios prestados al abajo firmante para cualquier motivo, ya sea para pacientes hospitalizados o ambulatorios, incluidas, entre otras, copias digitales o físicas de lo siguiente:

• Hoja frontal;
• Ingesta, historial y examen físico;
• Notas de la sala de emergencias (escritas a mano y / o mecanografiadas);
• ECG, monitor Holter, eco y PFT;
• Resultados e informes de laboratorio / patología;
• Resultados de las pruebas resumidas;
• Informe operativo;
• Registros de radiología, radiografías, resonancias magnéticas y notas e informes relacionados;
• Notas e informes de consultas;
• Cuadros, notas de progreso, notas de casos, notas de enfermeras y dictados;
• Opiniones, diagnósticos, pronósticos y planes de tratamiento;
• Pedidos;
• Estados de cuenta y / o facturas;
• Registros, notas, informes, resúmenes y planes de tratamiento dentales;
• Resumen de medicamentos, registros farmacéuticos que incluyen, entre otros, la fecha de prescripción, el médico que prescribe, el nombre del medicamento, la dosis y la cantidad dispensada; Y
• Cualquier otra información médica con respecto a cualquier tratamiento, incluidos los documentos enviados y recibidos de otros proveedores de atención médica, abogados, compañías de seguros, etc.

Entiendo que mis registros son confidenciales y no se pueden divulgar sin mi autorización por escrito, excepto cuando la ley lo permita. Entiendo que la información especificada que se divulgará puede incluir: historial, diagnóstico y / o tratamiento de abuso de drogas o alcohol, enfermedad mental o enfermedades transmisibles y no transmisibles, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Entiendo que el tratamiento o el pago no pueden estar condicionados a que firme esta autorización, excepto en determinadas circunstancias, como la participación en programas de investigación o la autorización de la divulgación de pruebas con fines previos al empleo. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas basándose en esta autorización. Entiendo que se me puede cobrar una tarifa por recuperación / procesamiento y por copias de mis registros médicos de acuerdo con la Ley de Licencias de Hospitales de Texas.

A menos que se revoque antes, esta autorización vence un (1) año después de la fecha de mi firma a continuación.

Una fotocopia o transmisión por fax de esta autorización tiene la misma fuerza y efecto que un original.